Resumo: Os serviços de saúde de primeira linha, ou aqueles com uma abordagem de atenção primária, servem como indutor forte de comportamentos de busca de cuidados de saúde. Estudos sobre a associação entre a prevalência de doenças crônicas e problemas agudos e o uso de serviços enfatizam a importância dos determinantes socioeconômicos desses padrões de utilização. Como parte de um estudo transversal de 408 famílias em Centro Habana, Cuba, foram realizadas entrevistas domiciliares entre abril e junho de 2010 para analisar os determinantes sócio-demográficos dos problemas de saúde agudos e crônicos e do uso de serviços de saúde. Foram utilizados modelos bivariados e de regressão logística. Quinhentas e vinte e nove pessoas relatavam história de doença crônica. Durante o mês anterior, 155 delas relataram uma exacerbação da doença crônica e 50 tiveram algum problema agudo, não relacionado à doença crônica. Cento e sete pessoas sem doença crônica referiram problemas agudos. Idade era o principal determinante da presença de doença crônica. As mulheres adultas e os idosos apresentavam probabilidade maior de relatar problemas agudos. Pacientes com doença crônica utilizavam os serviços de saúde com maior frequência. Nenhuma variável sociodemográfica esteve associada à utilização dos serviços ou à consulta com o médico de família. Embora o médico de família seja definido como a porta de entrada ao sistema de saúde, isso ocorria em apenas 54% dos pacientes que contataram os serviços de saúde, portanto comprometendo o papel do médico como conselheiro e ponto focal das questões de saúde das pessoas. A importância das doenças crônicas enfatiza a necessidade de fortalecer o papel essencial do médico de família. Novas políticas econômicas em Cuba, com estímulo para a autonomia laboral e a iniciativa privada, poderão aumentar a tensão sobre o sistema de saúde exclusivamente público. No entanto, o sistema de saúde cubano já mostrou ser capaz de se adaptar a novos desafios, e espera-se que as premissas básicas da política de saúde cubana sejam preservadas.

Abstract: First-line health services with a primary health care approach are a strong trigger for adequate health-care-seeking behavior. Research on the association between prevalence of chronic diseases and acute illnesses and use of health services emphasizes the importance of socioeconomic determinants in such patterns of utilization. In a cross-sectional study of 408 families in Centro Habana, Cuba, home interviews were conducted between April and June 2010 to analyze socio-demographic determinants of acute and chronic health problems and use of formal health services. Bivariate and logistic regression models were used. 529 persons reported a chronic disease. During the previous month, 155 of the latter reported an exacerbation and 50 experienced an unrelated acute health problem. 107 persons without chronic diseases reported acute health problems. Age was the strongest determinant of chronic disease prevalence. Adult women and the elderly were more likely to report acute problems. Acute patients with underlying chronic disease used formal services more often. No socio-demographic variable was associated with services use or consultation with the family physician. While the family physician is defined as the system's entry-point, this was the case for only 54% of patients that had used formal services, thus compromising the physician's role in counseling patients and summarizing their health issues. The importance of chronic diseases highlights the need to strengthen the family physician's pivotal role. New economic policies in Cuba, stimulating self-employment and private initiative, may increase the strain on the exclusively public health care system. Still, the Cuban health system has demonstrated its ability to adapt to new challenges, and the basic premises of Cuba's health policy are expected to be preserved.

Resumen: Los servicios de salud de primera línea, o aquellos centrados en la atención primaria, sirven como un fuerte inductor de comportamientos en la búsqueda de cuidados de salud. Estudios sobre la asociación entre la prevalencia de enfermedades crónicas y problemas agudos, y la utilización de servicios de salud, resaltan la importancia de los determinantes socioeconómicos en estos patrones de utilización. Como parte de un estudio transversal con 408 familias en el Centro Habana, Cuba, se realizaron entrevistas domiciliarias entre abril y junio de 2010 para analizar los determinantes sociodemográficos de los problemas de salud agudos y crónicos y el uso de los servicios de salud. Se utilizaron modelos bivariados y de regresión logística. 529 personas relataron la historia de la enfermedad crónica. Durante el mes anterior, 155 de ellas relataron una exacerbación de la enfermedad crónica, y 50 tuvieron algún problema agudo, no relacionado con la enfermedad crónica. 107 personas -sin enfermedad crónica- informaron de problemas agudos. La edad era el principal determinante en la presencia de una enfermedad crónica. Las mujeres adultas y los ancianos presentaban una probabilidad mayor de relatar problemas agudos. Los pacientes con una enfermedad crónica utilizaban los servicios de salud con mayor frecuencia. Ninguna variable sociodemográfica estuvo asociada a la utilización de los servicios o a la consulta con el médico de familia. Pese a que el médico de familia sea definido como la puerta de entrada al sistema de salud, esto ocurría en solamente un 54% de los pacientes que contactaron con los servicios de salud, por lo que se ve comprometido el papel del médico como consejero y punto de referencia principal sobre las cuestiones de salud de la población. La importancia de las enfermedades crónicas destaca la necesidad de fortalecer el papel esencial del médico de familia. Nuevas políticas económicas en Cuba, con estímulos para la autonomía laboral y la iniciativa privada, podrán aumentar la tensión sobre el sistema de salud exclusivamente público. No obstante, el sistema de salud cubano, ya mostró ser capaz de adaptarse a nuevos desafíos, y se espera que las premisas básicas de la política de salud cubana sean preservadas.

Resumo: Os serviços de saúde de primeira linha, ou aqueles com uma abordagem de atenção primária, servem como indutor forte de comportamentos de busca de cuidados de saúde. Estudos sobre a associação entre a prevalência de doenças crônicas e problemas agudos e o uso de serviços enfatizam a importância dos determinantes socioeconômicos desses padrões de utilização. Como parte de um estudo transversal de 408 famílias em Centro Habana, Cuba, foram realizadas entrevistas domiciliares entre abril e junho de 2010 para analisar os determinantes sócio-demográficos dos problemas de saúde agudos e crônicos e do uso de serviços de saúde. Foram utilizados modelos bivariados e de regressão logística. Quinhentas e vinte e nove pessoas relatavam história de doença crônica. Durante o mês anterior, 155 delas relataram uma exacerbação da doença crônica e 50 tiveram algum problema agudo, não relacionado à doença crônica. Cento e sete pessoas sem doença crônica referiram problemas agudos. Idade era o principal determinante da presença de doença crônica. As mulheres adultas e os idosos apresentavam probabilidade maior de relatar problemas agudos. Pacientes com doença crônica utilizavam os serviços de saúde com maior frequência. Nenhuma variável sociodemográfica esteve associada à utilização dos serviços ou à consulta com o médico de família. Embora o médico de família seja definido como a porta de entrada ao sistema de saúde, isso ocorria em apenas 54% dos pacientes que contataram os serviços de saúde, portanto comprometendo o papel do médico como conselheiro e ponto focal das questões de saúde das pessoas. A importância das doenças crônicas enfatiza a necessidade de fortalecer o papel essencial do médico de família. Novas políticas econômicas em Cuba, com estímulo para a autonomia laboral e a iniciativa privada, poderão aumentar a tensão sobre o sistema de saúde exclusivamente público. No entanto, o sistema de saúde cubano já mostrou ser capaz de se adaptar a novos desafios, e espera-se que as premissas básicas da política de saúde cubana sejam preservadas.

Abstract: First-line health services with a primary health care approach are a strong trigger for adequate health-care-seeking behavior. Research on the association between prevalence of chronic diseases and acute illnesses and use of health services emphasizes the importance of socioeconomic determinants in such patterns of utilization. In a cross-sectional study of 408 families in Centro Habana, Cuba, home interviews were conducted between April and June 2010 to analyze socio-demographic determinants of acute and chronic health problems and use of formal health services. Bivariate and logistic regression models were used. 529 persons reported a chronic disease. During the previous month, 155 of the latter reported an exacerbation and 50 experienced an unrelated acute health problem. 107 persons without chronic diseases reported acute health problems. Age was the strongest determinant of chronic disease prevalence. Adult women and the elderly were more likely to report acute problems. Acute patients with underlying chronic disease used formal services more often. No socio-demographic variable was associated with services use or consultation with the family physician. While the family physician is defined as the system's entry-point, this was the case for only 54% of patients that had used formal services, thus compromising the physician's role in counseling patients and summarizing their health issues. The importance of chronic diseases highlights the need to strengthen the family physician's pivotal role. New economic policies in Cuba, stimulating self-employment and private initiative, may increase the strain on the exclusively public health care system. Still, the Cuban health system has demonstrated its ability to adapt to new challenges, and the basic premises of Cuba's health policy are expected to be preserved.

Resumen: Los servicios de salud de primera línea, o aquellos centrados en la atención primaria, sirven como un fuerte inductor de comportamientos en la búsqueda de cuidados de salud. Estudios sobre la asociación entre la prevalencia de enfermedades crónicas y problemas agudos, y la utilización de servicios de salud, resaltan la importancia de los determinantes socioeconómicos en estos patrones de utilización. Como parte de un estudio transversal con 408 familias en el Centro Habana, Cuba, se realizaron entrevistas domiciliarias entre abril y junio de 2010 para analizar los determinantes sociodemográficos de los problemas de salud agudos y crónicos y el uso de los servicios de salud. Se utilizaron modelos bivariados y de regresión logística. 529 personas relataron la historia de la enfermedad crónica. Durante el mes anterior, 155 de ellas relataron una exacerbación de la enfermedad crónica, y 50 tuvieron algún problema agudo, no relacionado con la enfermedad crónica. 107 personas -sin enfermedad crónica- informaron de problemas agudos. La edad era el principal determinante en la presencia de una enfermedad crónica. Las mujeres adultas y los ancianos presentaban una probabilidad mayor de relatar problemas agudos. Los pacientes con una enfermedad crónica utilizaban los servicios de salud con mayor frecuencia. Ninguna variable sociodemográfica estuvo asociada a la utilización de los servicios o a la consulta con el médico de familia. Pese a que el médico de familia sea definido como la puerta de entrada al sistema de salud, esto ocurría en solamente un 54% de los pacientes que contactaron con los servicios de salud, por lo que se ve comprometido el papel del médico como consejero y punto de referencia principal sobre las cuestiones de salud de la población. La importancia de las enfermedades crónicas destaca la necesidad de fortalecer el papel esencial del médico de familia. Nuevas políticas económicas en Cuba, con estímulos para la autonomía laboral y la iniciativa privada, podrán aumentar la tensión sobre el sistema de salud exclusivamente público. No obstante, el sistema de salud cubano, ya mostró ser capaz de adaptarse a nuevos desafíos, y se espera que las premisas básicas de la política de salud cubana sean preservadas.

Introduction: Home care as an alternative for primary health care is advantageous in terms of quality of service and governmental resource utilization, but it also represents an expenditure for the family. Objectives: To estimate and to characterize the costs of home care for patients in different geographic areas. Methods: Data on patients under home care conditions from July 2002 to June 2003 in different areas located in Playa municipality, Cruces municipality, Union de Reyes municipality and Fomento municipality were analyzed. Expenditures per patient, per stay day and per most frequent causes of home care were estimated and given in Cuban domestic currency and in foreign currency. Results: Eighty percent or more of the families faced some extra expenditure. Food represented the highest cost in urban areas whereas drugs were the main line of expenditure in rural areas. Transportation cost was an important aspect in the rural setting. The median of expenditure per patient ranged from 109.17 to 31.75 Cuban pesos. Expenditure per stay day ranged from 16. 79 to 3.14 Cuban pesos. Foreign currency cost was not significant. Conclusions: Home care is an additional economic burden for the family, particularly in the metropolitan urban setting. Cost-effectiveness of the prescribed therapeutic schemes as well as availability of diagnostic means in the health area should be in-depth analyzed.

Introducción: El ingreso en el hogar como alternativa asistencial del nivel primario de atención de salud tiene ventajas en términos de la calidad del servicio así como en relación con la utilización de los recursos estatales, sin embargo, representa un gasto para las economías familiares. Objetivos: Estimar y caracterizar el gasto de bolsillo de pacientes ingresados en el hogar en cuatro grupos básicos de trabajo representativos de diferentes áreas geográficas. Métodos: Se analizó la información de los pacientes en régimen de ingreso en el hogar, entre julio de 2002 y junio de 2003 en un área del municipio Playa, una del municipio Cruces, otra del municipio Unión de Reyes y una de Fomento. Se estimó el gasto de bolsillo por paciente, por día de estadía y para las causas de ingreso más frecuentes. Se expresó en pesos cubanos no convertibles y en moneda libremente convertible. Resultados: El 80 % o más de las familias tuvieron algún gasto adicional. En las áreas urbanas el mayor gasto fue en la alimentación y en las áreas rurales los medicamentos. El gasto por trasporte fue importante en el área rural. La mediana del gasto de bolsillo por paciente estuvo entre 109,17 y 31,75 pesos cubanos no convertibles. Por día de estadía el gasto de bolsillo,osciló entre 16,79 y 3,14 pesos cubanos no convertibles. El gasto de bolsillo en moneda libremente convertible no fue importante. Conclusiones: El ingreso en el hogar es una carga económica adicional para la familia en especial para el área urbana metropolitana. Se debe profundizar en la razón costo efectividad de los esquemas terapéuticos indicados, así como en el aseguramiento de los medios de diagnósticos en el área de salud.

OBJECTIVE: To analyze home care services in Cuba and determine how length of stay, per-day cost, and per-patient cost vary by diagnosis and by the area of the country in which the services are rendered. METHODS: Patient information was analyzed for 837 individuals who were enrolled in home care services between July 2001 and June 2002 in the following four municipalities: (1) Playa municipality (a metropolitan urban area) in the province of the City of Havana; Cruces municipality (an urban, but not metropolitan, area) in the province of Cienfuegos; Unión de Reyes municipality (a rural area) in the province of Matanzas; and Fomento municipality (a mountainous rural area) in the province of Sancti Spiritus Analysis of the mean length of stay for home care services was conducted using the Kaplan-Meier survival curve method. The impact of the following criteria on the probability and timing of discharge was also assessed: diagnosis at time of enrollment (respiratory, gastrointestinal, obstetrical/gynecological, hospital discharge follow-up, and other causes), area in which services were rendered, and patient gender and age. The total service, per-patient, and per-day costs were determined for each municipality. Adjusted multilinear regression models were used to determine how length of stay, diagnosis upon enrollment, and service area affected cost. RESULTS: The diagnoses most frequently requiring home care were respiratory illness (31.4%), hospital follow-up of acute condition (15.5%), obstetrical/ gynecological illness (10.8%), and gastrointestinal disorder (8.1%). The mean length of stay was 6 days (95% confidence interval: 5.75 to 6.25). In Fomento, the probability of patients enrolling in home care was 66% lower than in Cruces and 30% lower than in Playa and Unión de Reyes. The total direct cost of home care in the municipalities studied ranged, in Cuban pesos, from $3 983.54 to $9 624.87. The per-day cost ranged from $2.57 to $6.88, and the per-patient cost from $23.04 to $42.78. The length of stay had a direct impact on per-patient cost (P < 0.0001). CONCLUSIONS: A longer length of stay was observed in the mountainous rural area; however, this was where the lowest per-patient and per-day costs were incurred. Length of stay can be used as an indicator for measuring the quality of home care services. From a cost perspective, length of stay must be evaluated based on diagnosis and geographic area.

OBJETIVOS: Analizar el tiempo de estadía en ingreso en el hogar (IH) y su costo diario y por paciente en Cuba, según el diagnóstico al ingreso y la zona donde se brinda el servicio. MÉTODOS: Se analizó la información de los 837 pacientes en IH entre julio de 2001 y junio de 2002 en un área del municipio Playa, en Ciudad de La Habana (zona urbana metropolitana), una del municipio Cruces, en Cienfuegos (zona urbana no metropolitana), otra del Municipio Unión de Reyes, en Matanzas (zona rural) y una de Fomento, en Sancti Spiritus (zona rural montañosa). Se analizó la mediana del tiempo del IH mediante curvas de supervivencia Kaplan Meier y se evaluó el efecto del diagnóstico al ingreso (afecciones respiratorias, gastrointestinales, ginecobstétricas, egreso hospitalario precoz y otras causas), la zona del IH, el sexo y la edad, sobre la posibilidad de egresar del IH. Para cada municipio se calculó el costo directo del servicio, el costo por paciente y el costo por día de estadía. Se ajustaron modelos de regresión lineal múltiple para identificar el efecto que sobre el costo por paciente tienen el tiempo de estadía, el diagnóstico al ingreso y el área donde se presta el servicio de IH. RESULTADOS: La causa más frecuente de IH en los municipios estudiados fueron las afecciones respiratorias (31,4%), seguidas del egreso hospitalario precoz (15,5%), las afecciones ginecobstétricas (10,8%) y los trastornos gastrointestinales (8,1%). La mediana del tiempo de estadía fue de 6 días (IC95%: 5,75 a 6,25). En Fomento los pacientes tuvieron 66% menos probabilidad de egresar que en Cruces y 30% menos que en Playa y Unión de Reyes. El costo directo del IH en los municipios estudiados medido en pesos cubanos ($) varió entre $3 983,54 y $9 624,87. El costo por día de estadía fue de $2,57 a $6,88, mientras el costo por paciente fue de $23,04 a $42,78. El tiempo de estadía tuvo un efecto intrínseco sobre el costo por paciente (P < 0,0001). CONCLUSIONES: El tiempo de estadía resultó mayor en el área rural montañosa, sin embargo, esta fue el área que generó los menores costos por paciente y los menores costos por día de estadía. El tiempo de estadía puede utilizarse como un indicador de la calidad del servicio del ingreso en el hogar. Desde el punto de vista económico, el tiempo en IH debe analizarse según el diagnóstico al ingreso y el área geográfica.

The family physician and nurse program that started in 1984 was also affected by the economic crisis resulting from the collapse of the socialist field in Eastern Europe during the 90's. Taking into consideration that this program is a milestone of the Cuban health system, it was decided to conduct a descriptive study on the aspects related to the functioning of the basic health equipment in the municipalities of Centro Habana and San Antonio de los Baños from 2003 on. During the investigation, qualitative and quantitative techniques with percentage calculation were applied to the studied groups of physicians, nurses and patients. According to the results, it was recognized that the existence of offices shared by several basic health teams represents an element that should be considered for the development of primary health care. Future organizational measures could improve the work done in these health structures.

El programa del médico y la enfermera de la familia, iniciado en 1984, resultó también afectado por la crisis económica desencadenada con la caída del campo socialista en Europa del Este en los años 90. Por considerarse el programa un pilar del sistema sanitario cubano, se definió la realización de un estudio descriptivo sobre aspectos relacionados con el funcionamiento de los equipos básicos de salud en los municipios de Centro Habana y San Antonio de los Baños, a partir del año 2003. Durante la investigación se aplicaron técnicas cualitativas y cuantitativas con cálculo de porcentajes para los grupos estudiados de médicos, enfermeras y pacientes. En los resultados se reconoció que la existencia de locales de consulta compartidos por varios equipos básicos de salud representa un elemento a considerar para el desarrollo de la atención primaria. Futuras medidas organizativas que se proponen podrían mejorar la labor que se desarrolla en estas estructuras sanitarias.